„Du bist nicht mehr da, wo Du warst, aber Du bist überall, wo wir sind“ (Victor Hugo)
„Du bist nicht mehr da, wo Du warst, aber Du bist überall, wo wir sind“ (Victor Hugo)
Es ist erstaunlich wie viele Prozesse ineinandergreifen müssen, damit so etwas Komplexes wie der Mensch entstehen kann. Wenn man sich dessen bewusst macht, was für Unwegsamkeiten zu überwinden sind und was stattfinden muss, ist es fast nicht zu glauben, dass es überhaupt klappt und ein Mensch geboren wird. Ein Wunder…
Leider muss man sagen, dass bei knapp der Hälfte aller Fälle trotz intensiver Diagnostik aufgrund der Komplexität die Ursache der Fehl- oder Totgeburt nicht gefunden werden kann.
Bei den Fällen, in denen die maßgeblichen Faktoren gefunden werden, sind die Ursachen oft vielfältiger Natur.
Nach 3 hintereinander folgenden Fehlgeburten, von der WHO definiert als habituelle Aborte, können/sollten Risikofaktoren abgeklärt werden, in begründeten Fällen ist dies auch schon nach 2 Verlusten möglich. Insbesondere die genetische Untersuchung sollte schon bereits nach 2 hintereinander folgenden Aborten erfolgen, wenn das Paar noch kinderlos ist, die Familienanamnese Hinweise auf eine genetische Problematik liefert und die Frau schon älter ist.
Die Regel, dass erst nach 3 Fehlgeburten eine Diagnostik angestoßen wird, folgt der Pflicht des wirtschaftlichen Arbeitens der Kassenärzte und der Annahme, dass eine fehlgeschlagene Schwangerschaft ein unglücklicher Zufall sein kann. Grundsätzlich liegt dies also immer im Ermessen des Arztes/der Ärztin, und eine Diagnostik kann auch schon eher gemacht werden.
Gerade in Bezug auf habituelle Aborte, die je nach Definition und Quelle 2-5% aller Frauen/Paare mit Kinderwunsch betrifft, gibt es spezielle Abortsprechstunden oder auch Kinderwunschkliniken, die darauf spezialisiert sind.
Im Folgenden werden häufig genannte potenzielle Ursachen für eine Fehlgeburt überblicksartig dargestellt. Die jeweilige diagnostische Abklärung und die therapeutischen Konsequenzen werden im Rahmen der Leitlinie „Diagnostik und Therapie wiederholter Spontanaborte“ kritisch bewertet und werden nicht durchgängig als sinnvoll angesehen.
Hier findet sich eine weitere Übersichtsarbeit zu den Ursachen.
Folgende Einflussfaktoren auf die Fruchtbarkeit (Eizellqualität/ Spermienqualität und- anzahl sowie DNA-Fragmentation) von Mann und Frau werden diskutiert:
Chromosomenstörungen des Embryos stellen die häufigste Ursachen für einen Abort dar. Je früher dieser in der Schwangerschaft stattfindet, desto wahrscheinlicher ist eine Aberration der Chromosomen. So lassen sich im 1. Trimenon in 50 % der Fälle eine Störung nachweisen. Im 2. sind es nur noch 30 %. Je älter die Mutter/der Vater ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit von spontanen Chromosomenstörungen (Trisomien und Monosomien) und damit einer Fehlgeburt.
Bei begründetem Verdacht auf ein grundlegendes genetisches Problem des Paares (balancierte Translokation) kann eine Genanalyse von Mann und Frau schon nach 2 statt 3 Fehlgeburten angeregt werden.
Folgende Faktoren erhöhen das Risiko für Chromosomenstörungen des Embryos:
Veränderungen der Fortpflanzungsorgane können sich negativ auf die Wahrscheinlichkeit einer Lebendgeburt auswirken. Eine Untersuchung ist sinnvoll.
Endokrine Faktoren sind Einflüsse aus dem Hormonsystem, die bestimmte Prozesse wie den Stoffwechsel oder die Fruchtbarkeit steuern oder beeinflussen. Endokrine Drüsen wie z.B. der Eierstock, die Schilddrüse, die Hypophyse schütten die entsprechenden Hormone aus. Eine Untersuchung von Mann und Frau ist sinnvoll.
Folgende Veränderungen des Hormonsystems können sich auswirken:
Die Bedeutung mikrobiologischer Einflussfaktoren auf das rezidivierende Abortgeschehen wird kontrovers diskutiert. Der Zusammenhang zwischen Infektion und Abort ist laut Leitlinie unklar, daher sollten derzeit nur symptomatische Frauen diesbezüglich untersucht und entsprechend therapiert werden.
Aus Sicht der evidenzbasierten Medizin ist eine direkte Verursachung von Aborten aufgrund von z.B. Stress nicht gegeben. Nach jetzigem Kenntnisstand ist höchstens eine mittelbare Beeinflussung über das Verhalten der Schwangeren zu vermuten (zu viel Süßes) möglich.
Dennoch sollten psychosoziale Hilfs- und Unterstützungsmöglichkeiten, wie sie Beratungsstellen, Sternenkindvereine, Onlineforen bieten, genutzt werden, um die Trauer um die Verluste verarbeiten zu können.
Bei der Akzeptanz eines Embryos in der Gebärmutter spielt das mütterliche Immunsystem eine wichtige Rolle. Die Einnistung des Embryos in der Gebärmutter setzt eine adäquate Immunantwort des Endometriums voraus. Immunologische Fehlreaktionen können zur Störung der embryonalen Entwicklung und schließlich zum Abort führen.
Die Immunologie als Ursache für Aborte sowie den Nutzen einer immunologischen Therapie wird kontrovers diskutiert.
Auf Basis der derzeitigen Evidenz gilt daher:
Nach Leitlinienempfehlung sollte eine immunologische Diagnostik bei Frauen ohne bekannte Autoimmunerkrankung ausschließlich im Rahmen von Studien erfolgen, da die bislang vorliegenden Daten klein, heterogen und von begrenzter Aussagekraft sind und somit keine belastbare Evidenz für daraus abgeleitete therapeutische Maßnahmen erlauben.
Alloimmunologische (Antikörper, die von der Frau gegen die Antigene des Mannes gerichtet sind, somit also auch gegen den Embryo) oder autoimmunologische Faktoren (gegen körpereigene Zellen oder Gewebe gerichtete Antikörper) werden können Aborte verursachen.
autoimmunologische Ursachen sind:
alloimmunologische Ursachen sind:
nicht evidenzbasierte Behandlungsansätze wären:
Angeborenen Thrombophilien wie der Faktor-V-Leiden-Mutation, der Prothrombin-Mutation, einem Protein-C- oder Protein-S-Mangel sowie dem Antithrombin (AT)-III-Mangel wurde lange Zeit zugeschrieben, durch die Bildung von Mikrothromben in den Gefäßen der Plazenta Fehlgeburten begünstigen zu können. Diese Mikrothromben sollten die plazentare Durchblutung beeinträchtigen können und sich dadurch negativ auf die kindliche Entwicklung auswirken.
Nach aktueller Studienlage konnte diese ursprüngliche Annahme jedoch nicht bestätigt werden. Entsprechend empfehlen alle aktuellen Leitlinien keine routinemäßige Thrombophiliediagnostik, wenn diese ausschließlich dem Zweck der Fehlgeburtsprävention dient und keine positive Eigenanamnese vorliegt. Neuere Untersuchungen zeigen, dass angeborene Thrombophilien zwar mit einer relativ hohen Prävalenz von etwa 15 % in der kaukasischen Bevölkerung auftreten, für sich allein jedoch keinen ausreichenden Erklärungsansatz für das Auftreten von Fehlgeburten darstellen. Wären Thrombophilien eine direkte Ursache von Aborten, müsste die Fehlgeburtsrate deutlich höher sein.
Auf Basis der derzeitigen Evidenz gilt daher:
Angeborene Thrombophilien stellen keinen eigenständigen Abortgrund dar.
Eine prophylaktische Therapie mit Heparinen allein zur Vermeidung einer Fehlgeburt ist außerhalb klinischer Studien nicht indiziert.
Zusammenfassend werden sowohl eine Thrombophiliediagnostik als auch eine Heparintherapie nicht als routinemäßiger Bestandteil der Abklärung von Fehlgeburten empfohlen.
Ausnahme: Ein Test auf Gerinnungsstörungen kann jedoch sinnvoll sein, wenn die Eigenanamnese (oder ggf. Familienanamnese) bzgl. thromboembolischer Ereignisse positiv ist, es zu einer Totgeburt/Spätabort kam und zusätzlich begleitende Risikofaktoren wie z.B. Diabetes, Übergewicht, Bluthochdruck vorliegen.
–> In diesen Fällen wird eine individuelle, gegebenenfalls interdisziplinäre ärztliche Beratung und eventuell eine Gerinnungsdiagnostik sinnvoll.
Ablauf: Die Diagnostik erfolgt mittels spezieller Blutuntersuchungen oder genetischer Tests zur Beurteilung der Gerinnungsfaktoren. Voraussetzung für die Blutabnahme ist der vollständige Abbau des hCG. Da einige Gerinnungsparameter als Akut-Phase-Proteine reagieren, sollte zwischen Fehlgeburt und Blutabnahme ein zeitlicher Abstand von mindestens 2–4 Wochen eingehalten werden; manche Spezialambulanzen empfehlen auch 6 Wochen. Eine einheitliche Regelung hierzu besteht derzeit nicht.
Bei der Protein S- Bestimmungen soll eine 8-wöchige Karenz zu einer Schwangerschaft gegeben sein.
Eine Totgeburt (in Deutschland meist definiert als Tod eines Kindes vor oder während der Geburt ab einem bestimmten Schwangerschaftsgewicht oder einer bestimmten Schwangerschaftswoche) kann viele Ursachen haben. In vielen Fällen lässt sich trotz Untersuchungen keine eindeutige Ursache finden. Trotz moderner Diagnostik bleibt ein Teil der Fälle ungeklärt. Je nach Studie betrifft das etwa ein Viertel bis über ein Drittel der Totgeburten.
Die häufigsten bekannten Ursachen sind:
Die Plazenta ist die häufigste Ursachegruppe. Dazu gehören:
Dadurch bekommt das Kind zu wenig Sauerstoff oder Nährstoffe.
Zum Beispiel:
Solche Befunde werden manchmal gefunden, sind aber nicht immer tatsächlich die Todesursache.
Bestimmte Infektionen in der Schwangerschaft können das Risiko erhöhen, etwa:
Zum Beispiel:
Wenn das Baby im Mutterleib nicht ausreichend wächst (intrauterine Wachstumsrestriktion z.B. infolge einer Mangelversorgung mit Sauerstoff), steigt das Risiko deutlich.
Die Frage nach dem „Warum ist das passiert“ quält sehr viele Betroffene. Sie fühlen sich schuldig für den Tod des Sternenkindes und machen sich Vorwürfe.
„Habe ich zu viel Stress gehabt“, „Habe ich mich zu ungesund ernährt?“, „Habe ich zu viel Sport getrieben?“, „Hätte ich mich mehr ausruhen müssen?“, „Habe ich etwas Falsches gegessen?“ usw.
Es sind also viel mehr Ursachen, die nicht unmittelbar und von einem persönlich beeinflussbar sind, abgesehen von Nikotin, Drogen oder Übergewicht. Außerdem ist nicht zwingend die Frau „Schuld“ an dem Abort – wenn man von diesem Wort in dem Zusammenhang überhaupt sprechen kann- es kann auch ebenso bei einem frühen Verlust am Mann liegen. In einem Drittel aller Fälle von Unfruchtbarkeit sind beide Partner an der Entstehung beteiligt.
Etwa 80 % aller Aborte sind Frühaborte bis zur 12. SSW, die zu 50 % der Fälle durch Chromosomenstörungen, die zumeist spontan aufgetreten sind oder durch eine balancierte Chromosomenveränderung eines Partners verursacht wurden. Bei Spätaborten (13.-28. SSW) sinkt der Anteil der Chromosomenstörungen auf 30 % .
Wird nach 2 Fehlgeburten, wie die Empfehlung der aktuellen Leitlinie „habituelle Aborte“ lautet, eine genetische Untersuchung durchgeführt, kann in 80 % der Fälle der chromosomalen Fehler, also das „warum“, aufgedeckt werden. Die Rate erfolgloser zytogenetischer Diagnostik bei Abortmaterial aufgrund von Kulturversagen liegt bei durchschnittlich 20 %. Ursache ist die Notwendigkeit, teilungsfähige Zellen für eine mikroskopische Chromosomenanalyse zu gewinnen. Hierauf nehmen die Zeitdauer nach dem Abort, der Transport, die Art der Kultivierung und die Verunreinigung durch mütterliches Material einen Einfluss. Moderne Verfahren der Molekularzytogenetik, z. B. eine DNA-Array-Analyse, können diese Einschränkung umgehen, da sie nur eine DNA-Probe der Fruchtanlage benötigen.
Je nachdem, zu welchem Schwangerschaftszeitpunkt einen das Schicksal ereilt, gibt es unterschiedlichste, andere Ursachen als die genannten Chromosomenstörungen, die zu einem Scheitern der Schwangerschaft führen. Diese Diagnostik bedarf oft vieler Untersuchungen und gleicht einer Suche nach der Nadel im Heuhaufen, die oft auch nicht gefunden werden kann, weil die Komplexität enorm ist.
Allen aber ist gemeinsam, Ihr seid nicht schuld. Es sind viel mehr Schicksalsschläge, denen man machtlos ausgeliefert ist, ähnlich einem Unfall, einer Krankheit oder etwas, was von außen nicht beeinfluss- oder abwendbar war.
Im Folgenden werden häufig genannte potenzielle Ursachen für eine Fehlgeburt überblicksartig dargestellt. Die jeweilige diagnostische Abklärung und die therapeutischen Konsequenzen werden im Rahmen der Leitlinie „Diagnostik und Therapie wiederholter Spontanaborte“ kritisch bewertet und werden nicht durchgängig als sinnvoll angesehen.
Hier findet sich eine weitere Übersichtsarbeit zu den Ursachen.
Die WHO-Definition des wiederholten Spontanabortes lautet: „3 und mehr konsekutive Fehlgeburten vor der 20. SSW“. Hiervon sind etwa 1 % der Paare mit Kinderwunsch betroffen. Dies ist aus genetischer Sicht zu relativieren, da bereits ab einem Abort die Wahrscheinlichkeit einer vorhandenen Chromosomenveränderung bei Mutter oder Vater ansteigt. Berücksichtigt man Paare mit mindestens 2 Aborten für die genetische Diagnostik, sind bis zu 5 % aller Paare im reproduktionsfähigen Alter betroffen. Daher sieht die neue Version der Leitlinie „habituelle Aborte“ eine Genetik nach 2 Fehlgeburten bei bestimmten Voraussetzungen in Hinblick auf die Familienanamnese und das Alter der Frau vor. Die häufigste Ursache (40–50 %) für Spontanaborte sind embryonale bzw. fetale Chromosomenaberrationen, die bei der Verschmelzung der Keimzellen und Zellteilung spontan neu entstanden sind. Angaben zur Häufigkeitsverteilung der Chromosomenstörungen sind hier zu finden. Je früher ein Abort eintritt, desto wahrscheinlicher ist das Vorliegen einer embryonalen Chromosomenstörung. Bei Paaren mit 2 oder mehr Aborten lässt sich in etwa 4–5 % der Fälle bei einem Partner eine balancierte Chromosomenaberration nachweisen. Bei diesem ist die chromosomale Anordnung der DNA verändert, das genetische Material ist jedoch vollständig in normaler Kopienzahl vorhanden und funktionell intakt, der „Fehler“ wird mitgebracht.
So haben balancierte Translokationen zunächst einmal keinerlei klinisch relevante Auswirkungen für den Träger. Es können sich aber meiotische Fehlverteilungen ergeben, die in Abhängigkeit von den beteiligten Chromosomen das Risiko für Aborte oder für die Geburt eines Kindes mit einer Entwicklungsstörung aufgrund einer unbalancierten Chromosomenstörung erhöhen. Die Wahrscheinlichkeit einer strukturellen Chromosomenstörung sinkt mit dem mütterlichen Alter und steigt bei familiärer Belastung mit Aborten. Eine humangenetische Beratung mit einer Genanalyse beider Partner ist dann sinnvoll, insbesondere dann, wenn bei vorausgegangenen Aborten mit feingeweblicher Untersuchung der Verdacht auf eine Chromosomenanomalie geäußert wurde. In einem solchen Fall ist auch eine Chromosomenuntersuchung an Blutzellen der Eltern indiziert. Die Chromosomenanalyse des Abortmaterials kann eine Abgrenzung zu anderen Störfaktoren z. B. exogener Art ermöglichen.
Eine ursächliche Therapie von Chromosomenaberrationen ist nicht möglich, man kann nur während oder vor der Schwangerschaft im Rahmen einer künstlichen Befruchtung genetische Fehler des Embryos ausschließen. Die meisten aneuploiden Embryonen (Zellen mit einer von der Norm abweichenden Anzahl an Chromosomen) kommen nicht zur Einnistung oder führen nur zu einer biochemischen Schwangerschaft bzw. zu einem Frühabort. Während 40–60 % der frühen Embryonen chromosomal auffällig sind, sinkt dieser Anteil auf 0,3 % bei Lebendgeburten, d.h. der Großteil dieser Schwangerschaften endete frühzeitig, weil die Entwicklung aufgrund von strukturellen Fehlern stoppte.
Mittels Pränataldiagnostik und ihren unterschiedlichen Möglichkeiten wie z.B. NIPT kann man während der Schwangerschaft ermittelt werden, ob das Kind eine chromosomale Veränderung aufweist.
Die Präimplantationsdiagnostik (PID) und Präkonzeptionsdiagnostik (PKD) setzen vorher an. Hier wird im Rahmen einer künstlichen Befruchtung künstlich vorselektiert. Die gesetzlichen Voraussetzungen in Deutschland sehen jedoch eine PID nur dann vor, wenn aufgrund der genetischen Disposition der Eltern oder eines Elternteils eine schwerwiegende Erbkrankheit beim Kind wahrscheinlich ist. Eine gezielte PID bei bekanntem genetischem Risiko ist in Deutschland nur an hierfür zugelassenen PID-Zentren nach positivem Votum der zuständigen Ethikkommission erlaubt.
Die Polkörperdiagnostik PKD ist eine Methode zur genetischen Untersuchung von Eizellen noch vor Abschluss der Befruchtung, daher fällt sie nicht unter das Embryonenschutzgesetz und ist auch ohne Ethikkommission zulässig (Präkonzeptionsdiagnostik). Die Entnahme und Untersuchung des ersten und zweiten Polkörpers ermöglichen eine indirekte Aussage über die genetische Konstitution der Eizelle. Ein grundsätzlicher Nachteil der Polkörperdiagnostik besteht darin, dass nur das mütterliche Erbgut untersucht wird und eine Aussage über mögliche väterliche Faktoren nicht getroffen werden kann. Ferner ist zu bedenken, dass sich nur etwa 40–50 % der befruchteten Eizellen überhaupt zu Blastozysten und nur 25 % zu qualitativ mindestens guten Blastozysten entwickeln. Damit lässt eine Chromosomenanalyse der Polkörper vielfach keine Aussage zur Prognose für die Weiterentwicklung des Embryos zu.
Bei der Präimplanationsdiagnostik PID unterscheidet man zwischen der Blastomer- und der Blastozystenbiopsie. Hier werden dem Embryo an Tag 3 oder 5 Zellen entnommen, mit dem Ziel, Rückschlüsse von der einzelnen Zelle auf das Gesamte ziehen zu können. Durch das Verfahren der IVF/ICSI und den mit einer genetischen Analyse von embryonalen Zellen verbundenen Verlust von Embryonen liegt die Erfolgsquote mit PID schwanger zu werden bei etwa 35 %, jedoch kann das Abortrisiko auf 5-24 % gesenkt werden.
Endometriose zu haben bedeutet auch immer, dass vermehrt entzündliche Prozesse im Körper, in den weiblichen Geschlechtsorganen, stattfinden. Die Entzündungen bewirken eine Ansammlung von Makrophagen und Zytokinen im Bauchfell, die ihrerseits die Spermien- und Eileiterbeweglichkeit einschränken.
Je nach Schwere der Erkrankung kann auch die Aufnahme der Eizelle in den Eileiter erschwert sein, wenn dort Endoherde sitzen.
Darüber hinaus ist die Einnistung einer befruchteten Eizelle in eine pathologisch veränderte Gebärmutterschleimhaut erschwert.
Auch haben inflammatorische Zellen und freie Radikale in der Gebärmutterschleimhaut einen negativen Einfluss auf die Embryonalentwicklung.
Zu wenig Progesteron (Stichwort „Progesteronrezeptoren“) kann dazu führen, dass eine Schwangerschaft nicht aufrechterhalten werden kann.
Fazit: Eine Schwangerschaft kann bei dieser Erkrankung also auf vielfältige Weise gefährdet werden.
Im Zusammenhang mit den Fehlgeburten stehen die hormonellen Veränderungen, die mit diesem Syndrom einhergehen, im Vordergrund. Im Eierstock reifen anstatt weniger Eibläschen von 10 bis 20 Stück sehr viele heran, wovon sich keiner dominant entwickelt und „sprungreif“ wird.
Betroffene Frauen haben daher ohne Behandlung keine regelmäßigen und gar keinen Eisprung und ungewöhnlich lange und unregelmäßige Zyklen. Der ausbleibende Eisprung führt zu einer Erhöhung der männlichen Hormone (Testostern). Meist ursächlich mit dem PCO-Syndrom vergesellschaftet ist das Übergewicht.
Ebenfalls mit ursächlich ist oft auch eine Störung des Insulinstoffwechsels (Insulinresistenz), die wiederum die Neigung zu Übergewicht verstärkt.
Durch eine entsprechende Behandlung (meist mit Hormongaben zur Eizellreifung) kann es zu einem Eisprung und einer Schwangerschaft kommen. Jedoch ist die Neigung zu Fehlgeburten im Falle einer Schwangerschaft im Vergleich zu anderen Frauen deutlich erhöht, weil die Eizellqualität infolge der geringen und ungenügenden Reifung im Eierstock reduziert ist.
Eine der häufigsten Fragen der Frauen nach einer Fehlgeburt ist: „Was kann ich tun, damit mir das nicht noch ein Sternenkind bekomme bzw. wie kann ich das Wiederholungsrisiko gering halten? Ich möchte etwas aktiv tun und dem Schicksal nicht ausgeliefert sein. Mein Arzt möchte jedoch noch keine weiterführende Diagnostik, da ich „erst“ 1 Fehlgeburt hatte und weiterführende Diagnostik erst nach 3 Aborten angeregt wird.“
Das kann Mann und Frau schon selbst alles tun:
Es ist jedoch zu beachten, dass sich die positive Wirkung auf die Eizellen durch Nahrungsergänzungsmittel oder ein verändertes gesundheitliches Verhalten erst nach 3 Monaten zeigt.
Das Risiko für einen Abort (Fehlgeburt) nimmt mit zunehmender Schwangerschaftswoche (SSW) deutlich ab, vor allem nach dem ersten Trimester.
Laut einer australischen Studie von 2008 mit knapp 700 Frauen ohne besondere Risikofaktoren verhält sich das Risiko wie folgt:
