„Du bist nicht mehr da, wo Du warst, aber Du bist überall, wo wir sind“ (Victor Hugo)
„Du bist nicht mehr da, wo Du warst, aber Du bist überall, wo wir sind“ (Victor Hugo)
Von einer frühen Fehlgeburt spricht man, wenn sich eine Schwangerschaft in den ersten 13 Schwangerschaftswochen nicht weiterentwickelt hat, das Sternenkind nicht mehr lebt. „Eine Geburt, nach der jemand fehlt“ ist aber kein Fehler deinerseits.
Wie der Ablauf nach einer frühen Fehlgeburt ist, richtet sich nach den Wünschen der Frau.
Viele Frauen werden von großer Trauer überwältigt.
Das Risiko einer Fehlgeburt wird unter anderem von folgenden Faktoren beeinflusst:
Mit dem Alter nimmt das Risiko zu, weil die Keimzellqualität mit zunehmendem Alter bei Frau und Mann abnimmt und damit die genetischen Veränderungen des Embryos zunehmen.
Medizinische Probleme wie z.B. ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), hormonelle Veränderungen, anatomische Veränderungen der Gebärmutter, Gerinnungsstörungen und Infektionen können eine Rolle spielen.
Ebenso kann sich der Lebensstil der Eltern in Bezug auf Nikotin, Gewicht, Alkohol, Drogen, körperliche Fitness negativ auf eine Schwangerschaft auswirken.
Die meisten Fehlgeburten treten in den ersten 12 Wochen auf. Statistiken über die Häufigkeit des Auftretens einer Fehlgeburt variieren je nach Quelle und reichen von 10 bis zu 30 %. Der Deutsche Bundestag hat eine Stellungnahme dazu veröffentlicht. Die Dunkelziffer kann höher sein, da diese Schwangerschaft nicht statistisch erfasst wurde, eine biochemische Schwangerschaft ohne Arztbesuch war oder als verspätete Periode gewertet wurde.
Fehlgeburten sind somit leider ein recht häufiges Ereignis, von dem viele Frauen betroffen sind. Ein dreiteiliger Artikel von The Lancet schätzt die weltweite Zahl auf 23 Millionen jährlich.
Die meisten Schwangerschaftsverluste sind auf Faktoren zurückzuführen, die die Frau nicht kontrollieren oder unmittelbar beeinflussen kann. In den ersten 20 Wochen sind genetische Probleme mit 45 % die häufigste Ursache der Fehlgeburt. Weiter zu Ursachen
Das Wiederholungsrisiko steigt mit der Anzahl der Aborte.
Nach 3 Fehlgeburten werden üblicherweise weiterführende Untersuchungen durchgeführt, um mögliche Ursachen für die habituellen Aborte zu ermitteln.
Bei Rhesus-negativen Frauen ist eine Anti-D-Prophylaxe Spritze ab der spätestens 10. SSW sinnvoll.
Die Studienlage ist uneindeutig, ab wann genau dies unbedingt notwendig ist.
Es besteht keine Bestattungspflicht in allen Bundesländern, jedoch hat man ein Recht darauf als Eltern.
Es besteht kein Mutterschutz in den ersten 12 Wochen. Es besteht kein Kündigungsschutz.
Man kann sich eine standesamtliche Bescheinigung über die Fehlgeburt ausstellen lassen.
Man hat einen Anspruch auf die Betreuung durch eine Hebamme.
Basierend auf der AWMF Leitlinie 015-076, Federführende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG)
Bei einem natürlichen Abgang wird dem Körper die Zeit gegeben die nicht intakte Schwangerschaft alleine abzustoßen. Die Fruchthöhle geht mit Blutungen, Schleimhautgewebe, Koageln und perioden- oder wehenartigen Schmerzen ab. Die Schmerz- als auch Blutungsintensität fällt sehr unterschiedlich aus. Dem eigentlichen Abgang gehen häufig Schmierblutungen voraus.
Die Blutungsmenge kann von Frau zu Frau stark variieren, sie kann von periodenstark bis überregelstark ausfallen. Als „starke Blutung“ ist laut ACOG definiert: über mehr als 2 Stunden werden mehr als 2 große Binden pro Stunde durchgeblutet. Empfehlenswert ist hier neben der Blutungsmenge zu beobachten wie der Kreislauf ist und wie man sich fühlt. Ist der Allgemeinzustand schlecht, sollte ein Krankenhaus für eine Kontrolle des Kreislaufs (Volumenausgleich durch Kochsalzlösung-Infusion) und der Gebärmutter nach Plazentarückständen, die nachbluten, aufgesucht werden.
Wann der Abgang einsetzt oder gar vollständig ist, ist schwer zu prognostizieren. Auch die Blutungsdauer nach dem Abgang ist sehr individuell und kann bis zu 3 Wochen, in wenigen Fällen auch länger, betragen.
Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Erfolgsrate in Abhängigkeit von der Wartezeit (Luise et al. Outcome of expextant managment of spontaneous first trimester miscarriage):
Beschreibung einer Betroffenen:
Eine Ausschabung ist eine gynäkologische Operation, bei der die Gebärmutter mit einem stumpfen chirurgischen Instrument ausgekratzt wird, um so das Schwangerschaftsgewebe zu entfernen.
Bei der Saugkürettage entwickelt ein Gerät einen leichten Sog, durch den das abgetragene Gewebe nach der Ausschabung abgesaugt wird.
Durchgeführt wird sie ambulant und unter Vollnarkose. Das Schwangerschaftsmaterial wird oft direkt zur pathologischen Untersuchung eingeschickt.
Die Erfolgschancen, das alles Gewebe entfernt wird, liegen bei 97%.
Bei dieser Methode wird vaginal ein misoprostolhaltiges Medikament verabreicht, was dazu führt, dass sich der Muttermund öffnet und die Gebärmutter kontrahiert. Die Aborteinleitung erfolgt ambulant.
Aktuell gibt es Angusta®, zugelassen für die Geburtseinleitung, und MisoOne©, welches eine Zulassung zur Beendigung einer Schwangerschaft hat. Sowohl Cytotec© als auch Artothec©, welche off-label verwendet wurden und nicht mehr importiert werden, finden auch noch manchmal Anwendung, wenn Restbestände verfügbar sind.
Als am wirkungsvollsten haben sich 800 µg Misoprostol vaginal in Kombination mit vorbereitendem Mifepriston 200 mg (Mifegyne®) erwiesen.
Die Kontraktionen und Blutungen setzen allgemein innerhalb von 48 Stunden ein. Die Schmerz- als auch Blutungsintensität und -dauer fallen sehr unterschiedlich aus. Als „starke Blutung“ ist laut ACOG definiert: über mehr als 2 Stunden werden mehr als 2 große Binden pro Stunde durchgeblutet. Empfehlenswert ist hier neben der Blutungsmenge zu beobachten wie der Kreislauf ist und wie man sich fühlt. Ist der Allgemeinzustand schlecht, sollte ein Krankenhaus für eine Kontrolle des Kreislaufs (Volumenausgleich durch Kochsalzlösung-Infusion) und der Gebärmutter nach Plazentarückständen, die nachbluten, aufgesucht werden. Die Einnahme eines Schmerzmittels kann hilfreich sein (z.B Ibuprofen, Metamizol).
Der Prozess, bis es zum endgültigen Abgang der Fruchtblase kommt, kann über mehrere Tage andauern! In der Tabelle unten ist die Erfolgsrate dargestellt. Man sieht, dass der Abstoßungsprozess einige Tage in Anspruch nehmen kann, Geduld und evtl. eine 2. Dosis braucht. Je nach Ausgangsbefund (inkompletter Abgang, missed abort oder Windei vor Gabe) variiert die Erfolgsrate, die an Tag 8 nach der Medikamentengabe ermittelt wurde. Eine 3. Gabe Misoprostol führt in der Regel nicht auf einmal erst zum Erfolg, eine Vakuumaspiration ist in Betracht zu ziehen.
Nach dem Abgang der Fruchtblase geht die Blutung in der Regel zurück und hält dann moderat über 7 bis 14 Tage an. Jedoch ist das auch sehr individuell.
Wichtig ist zu wissen, dass man unter normalen Umständen ZEIT hat!
Es ist nicht notwendig Entscheidungen übereilt und aus dem Schockzustand heraus zu treffen, wenn der Körper nicht schon Infektionsanzeichen wie z.B. Fieber, einen schlechter Allgemeinzustand und erhöhte Entzündungswerte zeigt.
Die Gebärmutter ist steril abgedichtet (vorausgesetzt Muttermund und Fruchtblase sind geschlossen) und es besteht keine „Vergiftungsgefahr„, wie oft gesagt wird. Jedoch muss man darauf hinweisen, dass das Komplikationsrisiko in Bezug auf eine sehr starke Blutung und verbleibende Schwangerschaftsgewebereste mit der Wartezeit steigen kann.
Um einen Abgang medikamentös anzuregen, wird Misoprostol gegeben, da es den Muttermund weich macht und Wehen anregt.
Die vorbereitende Gabe von Mifepriston (Mifegyne) erhöht die Chancen auf einen kompletten Abgang! Leider wird es meist so nicht gemacht (s. Leitlinie AWMF Register Nr. 015-076)
Leider ist das „off label use“ Medikament „Cytotec“ 2020 in Verruf in der Geburtshilfe geraten, was zu Folge hat, dass es seit April 2021 nicht mehr importiert wird. Dadurch ist es zu einer gravierenden Versorgungslücke bei der Behandlung von Fehlgeburten gekommen.
Cytotec ist nun nur noch als Infusion unter erschwerten Bedingungen zu bekommen, eine ambulante Nutzung für zuhause nicht möglich.
Den Wirkstoff Misoprostol hat in einer viel zu geringen Dosierung von 25 Mikrogramm „Angusta“ , von dem man zur gleichen benötigten Wirkung 32 Tabletten nehmen müsste!
„MisoOne“ 400 Mikrogramm ist nur unter bürokratischem Aufwand von der internationalen Apotheke/Firma direkt zu bekommen, bis es da der Frau zur Verfügung steht, vergeht dann etwa 1 Woche.
Arthotec forte (Pfizer) wird manchmal im off-label use verwendet, kann aber aufgrund des enthaltenen Diclofenac nicht in der nötigen Dosierung gegeben werden, damit man auf die empfohlenen 800µm Misoprostol kommt. Maximal 1 bis 2 Tabletten darf man als Höchsttagesdosis an Diclofenac nehmen, womit man nur auf 400µm Misoprostol kommt.
Was nun tun? Man hat neben MisoOne aktuell keine wirklich gute medikamentöse Alternative zu Cytotec in Deutschland, um einen Abgang anzuregen.
Einige Frauenarztpraxen, insbesondere die, die Schwangerschaftsabbrüche vornehmen, und Krankenhäuser, insbesondere Universitätskliniken, haben Vorräte. Überall nachfragen ist mühsam und kraftraubend, lohnt sich aber eventuell. Eine Liste mit den Ärzt*innen, die Abbrüche vornehmen, findet man bei „Familienplanung.de“.
Mit einem Rezept von der Ärzt*in jeder Fachrichtung könnt Ihr in einer Onlineapotheke in Holland das Medikament auf eigene Kosten bestellen. Nähere Informationen dazu auf Nachfrage.
Nach einem natürlichen Abgang der Fruchtblase oder nach der Anregung des Abgangs mit Mifepriston/Misoprostol kann es dazu kommen, dass noch fetale und/oder plazentare Reste oder Blut und Schleimhaut in der Gebärmutter verblieben sind. Nach einer Operation sind Reste eher selten.
Reste, die sich im Ultraschall 1 bis 2 Wochen nach dem Abgang bei der Kontrolle zeigen, können von der Schwangerschaft stammen oder Blut/Schleimhaut sein. Diese Unterscheidung fällt selbst sehr erfahrenen Untersucher*innen schwer. Insbesondere bei einer doppelten Endometriumdicke < 30 mm ist das Abwarten des natürlichen Verlaufs sicher ein guter Weg. Mit der nächsten Periode werden diese Reste dann raus befördert.
Mithilfe der Farbdopplersonografie versucht man die „Vitalität“ eines Gewebes darzustellen. Es lässt sich aber dabei nicht differenzieren, um welche Gewebeart es sich handelt (Schwangerschaftsgewebe oder Schleimhautreste). Man stellt bei der Untersuchung also lediglich fest, dass es Durchblutung gibt, aber nicht welches Gewebe dies betrifft.
Eine hCG-Verlaufskontrolle kann Aufschluss darüber geben, ob es sich um ein aktives Geschehen handelt oder ob der Prozess rückläufig ist, das Hormon fällt, weil das Gewebe zugrunde geht. Man kann selber gut mit einem Schwangerschaftstest kontrollieren, ob sich noch hCG im Körper befindet, was von Resten des Schwangerschaftsgewebes weiterhin produziert wird, oder ob es sich bereits abbaut, da das hCG-produzierende Gewebe raus ist und die zu sehenden Reste nur „Blut“ sind, oder weil sich das verbliebende Gewebe noch nach außen entleeren wird.
Bleibt das hCG konstant erhöht ohne rückläufige Entwicklung, spricht es dafür, dass es sich um verbliebenes, hCG-relevantes Schwangerschaftsgewebe und nicht bloß um Blut/Schleimhaut handelt. Diese Reste kann man operativ mit einer Vakuumaspiration/bei einer Hysteroskopie entfernen
oder sie manuell mit einer Kanüle absaugen. Man kann die Gebärmutterkontraktion medikamentös mit Misoprostol oder Oxytocin anregen, so dass sie sich im besten Fall selbst entleert.
Auch das Abwarten auf die nächste Periode in der Hoffnung, dass die Reste abbluten, ist ein möglicher Weg. Eine 14-tägige Progesterontherapie kann ein Versuch sein eine Abbruchblutung zu erzeugen, die dann die Reste abbluten lässt.
Die Dringlichkeit der aktiven Entfernung von verbliebenen Geweberesten richtet sich neben dem klinischen Verlauf auch nach dem Wunsch der Frau die Schwangerschaft zu einem Ende zu bringen.
Es sind möglicherweise anhaltende Blutungen da. Diese sollte nicht Hämoglobin-relevant sein.
Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Infektion ist sehr gering und liegt bei unter 1%. Eine Infektion zeichnet sich recht klar ab mit Anzeichen wie übelriechender Ausfluss, Unwohlsein, Druckschmerzen im Unterbauch, Fieber über 38°C. Antibiotika ist dann notwendig.
Die Entartung zurückgebliebener Plazentareste zum Chorionkarzinom oder dessen Vorstufen ist eine extrem seltene, vermutlich deutlich überwertete Komplikation.
Dass Plazentareste an anderer Stelle wieder anwachsen und die Zellen sich dort vermehren, Vernarbungen verursachen und die Fruchtbarkeit stören ist theoretisch möglich, praktisch jedoch extrem selten.
Zu all diesen möglichen Komplikationen gibt es leider keine soliden, prospektiven Daten, es ist eher selbst erworbenes oder weitergegebenes Erfahrungswissen.
Nach einer Ausschabung wird das entfernte Gewebe meist routinemäßig in die Pathologie gegeben.
Aber auch im Falle einer Fehlgeburt zu Hause ist es möglich, das Schwangerschaftsmaterial über die betreuende Hebamme oder die niedergelassene Gynäkologin/den niedergelassenen Gynäkologen zur pathologischen Untersuchung einzusenden zu lassen. Hierfür ist das Gewebe möglichst schnell in ein geeignetes, flüssigkeitsdicht verschließbares Gefäß zu überführen und bis zur zeitnahen Übergabe an die betreuende Hebamme/die betreuende gynäkologische Praxis bei 3°- 8° C (Kühlschranktemperatur) zu kühlen . Die Hebammen- oder gynäkologischen Praxis verschickt dann möglichst schnell das Gefäß mit Formalin aufgefüllt und zusammen mit einem Überweisungsschein an eine (Kinder-) Pathologie. Sollte es in der zuständigen Pathologie keine auf Kinderpathologie spezialisierten Fachärztinnen/ Fachärzte geben, ist das Gewebe im Weiteren für eine referenzpathologische Begutachtung an eine/n auf Kinderpathologie spezialisierte/n Pathologen/in weiterzuleiten. Durch die Dokumentation in der Patientenakte durch die Hebamme oder die/den betreuenden Gynäkologin/ Gynäkologen wird bestätigt, dass das Gewebe von der jeweiligen betroffenen Patientin stammt.
Oft passiert es, dass die Fruchtblase beim Toilettengang abgeht und in die Toilette fällt. Wenn man sie raus holt, kann man sie dennoch in die Humangenetik geben. Das Toilettenwasser hat keinen schädigenden Einfluss auf das Material. Man verfährt dann weiter wie oben beschrieben.
Oft steht in pathologischen Untersuchungsberichten über das Abortmaterial, dass die Plazenta Durchblutungstörungen aufweist. Daraus lässt sich nicht automatisch ableiten, dass die Mutter eine Gerinnungsstörung haben muss. Meist bilden sich diese beschriebenen plazentaren Durchblutungsstörungen, wenn das Kind schon verstorben ist, die Plazenta aber noch durchblutet. In einigen Fällen kann eine genauere Untersuchung der Plazenta helfen, zu entscheiden, ob es die Durchblutungsstörung zu Lebzeiten des Kindes stattgefunden hat und deshalb Todesursache war oder erst nach dem Tod des Kindes. In ersterem Fall wären dann Untersuchungen bzgl. einer mütterlichen und väterlichen Blutgerinnungsstörung einzuleiten.
